טראומה דנטאלית

מבוא

 
אחד המכשולים העומדים בפני רופא השיניים הכללי הוא ניתוח הנתונים הרבים המגיעים   
מהספרות המקצועית לצורך יישומם הקליני. הדבר בולט במיוחד בתחום החבלה הדנטלית. 
כדי לפשט את האינפורמציה שהתקבלה מהמחקרים הרבים בנושא זה, הוכנו פרוטוקולים הכוללים 
הנחיות טיפוליות בהתאם לסוגי החבלה השונים.
 
  
כיום מוכרים שלושה פרוטוקולים, שהתפרסמו על-ידי האיגוד האמריקאי לאנדודונטולוגיה
EAA  (stsitnododnE fo noitaicossA naciremA)
האגודה המלכותית לכירורגיה dnalgnE fo snoegruS fo egelloC layoR
והאיגוד הבינלאומי לטראומה דנטלית TDAI (ygolotamuarT latneD fo noitaicossA lanoitanretnI)  
  
בין הפרוטוקולים השונים קיימים הבדלים לגבי צורת הטיפול המומלצת. לרפואת השיניים בארץ  
ולציבור המטופלים הישראלי מספר מאפיינים ייחודיים שחייבו הכנת פרוטוקול המותאם להם.   
מספרם הקטן של המומחים בנושא החבלה הדנטלית והיעדר פיזור שווה שלהם ברחבי המדינה 
יצרו מצב שבו עיקר עול הטיפול במקרי חבלה דנטלית מוטל על כתפיהם של רופאי השיניים 
הכלליים. הכנת הפרוטוקול הישראלי התבססה על הפרוטוקולים הקיימים, תוך התאמתם להיבטים הייחודיים 
לישראל ומתוך מטרה לפשט את ההנחיות, כדי לאפשר טיפול ברור בהתאם לסוג החבלה.
 
בדיקת המטופל: לבדיקה הראשונית ולמעקב חשיבות רבה להצלחת הטיפול. הבדיקה הראשונית כוללת 
רישום תלונה עיקרית של המטופל, בדיקה נוירולוגית, בדיקה חיצונית אקסטרה-אוראלית המקיפה את הרקמות 
 
הרכות (כולל שפתיים, לשלילת חדירה של גופים זרים), את המפרק הטמפורומנדיבולרי (JMT) ואת הלסתות 
כולל קו הסגר). בעקבות חבלהדנטלית תיתכן גם פגיעת ראש-צוואר נלווית, וכדי לאבחנה יש לבדוק מספר 
  מדדים בסיסיים:
 
      • שינוי במצב ההכרה;
 
      • מצב בלבול, בחילות הקאות;
 
      • קשיי נשימה, חשד לשאיפת גוף זר;
 
      • פגיעה בראייה ובתנועות גלגלי העיניים;
 
      • כאבים בצוואר והגבלת תנועה;
 
      • פגיעות נלוות ברקמות הרכות;
 
      • פגיעות נלוות בלסתות.
 
 
כמו כן, לפני מתן משככי כאבים, סדציה או אלחוש חובה לוודא שאין כל בעיה נוירולוגית. אם קיים חשש, יש 
להפנות מיידית לטיפול רפואי. בבדיקה האקסטרה-אוראלית יש לבדוק סימנים לחבלה חיצונית, כמו פצעים,   
ולשלול קיום שברים בעזרת מישוש עצמות, בהן הקשת הזיגומטית  (hcra citamogyZ) והלסת התחתונה 
כולה, כולל גוף וזוויות redrob dna sumar ralubidnaM. כל רגישות או נפיחות עלולות להעיד על שבר.   
המפרק הטמפורומנדיבולרי JMT צריך לעבור בדיקה באמצעות מישוש בזמן שהמטופל פותח וסוגר את 
פיו. אם קיימת סטייה של המנדיבולה בעת פתיחת הפה יש לחשוד לקיום שבר חד-צדדי. בבדיקה 
אינטרה-אוראלית יש לבדוק את הרקמות הרכות בכל אזורי הפה ולבחון האם קיימים פצעים בשפה, 
בלשון, בחיך וברצפת הפה. אם יש פצע פתוח יש לבצע צילום רנטגן של המקום, כדי לשלול חדירת גוף 
זר. לאחר מכן יש לבדוק את כל המשנן והרקמות התומכות. הפרוטוקול הישראלי הנוכחי דן בשני   
נושאים noitaxuL ו – snoisluvA. 
 
 

דיון

 
 
תזוזת השן במכתשית (Luxation): 
   בכל הפרוטוקולים מומלץ על מעקב במקרים של  Luxation Extrusive – Lateral , וביצוע טיפול שורש
   רק במקרים של חוסר תגובה לבדיקות חיות ועדות רנטגנית לתהליך סב-שורשי. גישה זו מבוססת
   על האפשרות לרווסקולריזציה לאחר החבלה. הנחיה זו מתייחסת הן לשיניים עם אפקס פתוח והן
   לשיניים עם אפקס סגור. אולם בפרוטוקול הנוכחי המלצתנו היא ביצוע מעקב אחר שיניים עם
   אפקס פתוח בלבד, ואילו בשיניים עם אפקס סגור יש לבצע טיפול שורש, למעט חבלות מסוג
   Concussions ו – Subluxation. 
   ההבדל בגישה נובע מהסבירות הנמוכה לרווסקולריזציה בשיניים עם אפקס סגור ומהצורך להימנע 
   מההשלכות החמורות העלולות להיגרם אם וכאשר המוך הנמקי מזדהם. הסיבה לסבירות הנמוכה 
   לרווסקולריזציה נעוצה באופי אספקת הדם למוך השן. 
   הזנת מוך השן מבוססת על כלי דם מרכזי ארטריולה (Arteriola) בקוטר  50p,m החודר דרך הפתח
   החודי. הארטריולה מצופה מספר שכבות של שריר חלק הנותן עמידות בפני קריעה. אולם, כל
   תזוזה של השורש מעבר לפעמיים קוטר כלי הדם בממוצע משמעותה קריעתו של כלי דם זה,
   וכתוצאה המוך יעבור נמק. לכן, בחבלות מסוג  Avulsions ו – Luxation, שבהן תזוזת השורש היא מעבר
   לכושר ההישרדות האלסטי של כלי הדם, ועקב חוסר בכלי דם קולטרליים שעשויים להוות תחליף 
   לאספקת הדם הראשית אם וכאשר היו קיימים, מוך השן לא ישרוד.
 
   בתהליך של רווסקולריזציה (noitaziralucsaveR) מתרחשת חדירה של רקמת חיבור מלווה בכלי דם
   מתוך הרקמה הסב-שורשית אל תוך חלל תעלת השורש. תהליך זה אפשרי רק בשן עם אפקס
   פתוח הודות למפתח החודי הרחב, בעוד שבשן עם אפקס סגור (מפתח חודי קטן מ-1 מ"מ) 
   תהליך זה אינו אפשרי. על כן, בשן עם אפקס סגור מומלץ לבצע טיפול שורש מוקדם ככל האפשר 
   (עדיף כבר בפגישה השניה), כל עוד המוך הנמקי לא הזדהם. הסיבה להעדפת גישה זו היא ההבדל
   בסיכויי ההצלחה בטיפול שורש בשן עם אפקס סגור שבה עדיין לא התפתח נגע סב-שורשי (%69),
   לעומת סיכויי ההצלחה הנמוכים יותר (%68) בשן עם נגע סב-שורשי.
 
יציאת השן מהמכתשית (noisluvA) 

   על-פי איגוד הבריאות הבינלאומי ,noisluvA היא יציאה מוחלטת של השן מהמכתשית. חבלה זו מערבת
   מספר רקמות: מערכת התמיכה (צמנטום, LDP, עצם) ומוך השן. שכיחותה מגיעה ל-%61 מכלל החבלות
   הדנטליות בשיניים קבועות. בחבלה זו מטרת הטיפול הראשונית היא שמירה וטיפול במערכת התמיכה
   של השן. הגורם החשוב מרגע שהשן יוצאת מהמכתשית הוא הזמן: (detaler emiT) ככל שחולף זמן רב
   יותר מרגע שהשן יצאה עד להשתלתה מחדש כך עולה הסיכון לספיגה שחלופית, לספיגת שורש
   דלקתית ולהקטנת הסיכוי לרווסקולריזציה (בשיניים עם אפקס פתוח). לכן, הטיפול המועדף הוא
   השתלת השן במקום האירוע בחזרה למכתשית. אם הדבר אינו מתאפשר, ישנם שני גורמים המשפיעים
   על סיכויי ההצלחה לטווח ארוך: 
   1. סוג הטיפול הניתן במקום האירוע (מדיום / אחסון); 
   2. הטיפול הניתן לפני שטח השורש מיד עם ההגעה למרפאת השיניים.
 

 מדיום האחסון (שמירה על תאי ה – LDP): 


   אם אין אפשרות לבצע את השתלת השן עוד במקום האירוע, יש להניח את השן במדיום אחסון. 
   הנחת השן במדיום מתאים תאפשר את עצירת הנזק הנגרם לתאים ובכך תאריך את משך הזמן 
   עד להשתלה מחדש. תאי ה- LDP הנשארים על גבי השורש לאחר החבלה מנועים מאספקה של 
   מטבוליטים חיוניים ומתחיל תהליך של הרס התא. כדי לשמור על מטבוליזם תאי אופטימלי יש לחדש את 
   המלאי תוך 06 דקות מרגע החבלה. תאים אלה, אם ישרדו, יביאו להיווצרותם של תאים חדשים, 
   שיוכלו להתמיין ולשחזר את מערכת התאחיזה. 
   קיימים מספר סוגי מדיום אחסון: חלב, SSBH, nepsaiV, רוק וסליין. על-פי האיגוד האמריקאי לאנדודונטיה, 
   מדיום האחסון המועדף הוא (noituloS tlaS decnalaB sknaH – SSBH), הודות ליכולתו לשמור על חיות תאי LDP
   למשך זמן רב. כמו כן, חומר זה בעל אוסמולריות ו – Hp אידיאליים לשמירה על חיות התאים.
   eporT & ztliH הראו, ש-SSBH שמר על חיות תאים פיברובלסטיים למשך 27 שעות אולם, חומר זה אינו נפוץ בארץ 
   ועל כן סביר להניח שלא יהיה נגיש במקרה הצורך.

•  nepsaiV הינו מדיום אחסון המשמש בהשתלת איברים לצורך העברתם למקום ההשתלה. חסרונו העיקרי הוא חיי 
   מדף קצרים – חודש ימים בלבד. עובדה זו, בשילוב עם מחירו הגבוה, הופכים את השימוש בו לנדיר.
 

•  רוק נמצא כמדיום אחסון המסוגל לשמור על ויטליות תאי LDP למשך חצי שעה עד שעתיים. הסיבה העיקרית
   להימנעות משימוש ברוק הוא החשש למעבר של זיהום חיידקי או וירלי (כגון צהבת נגיפית) מהנשא, שרוקו שימש
   לאחסון השן, אל המטופל. גם אם המטופל עצמו נושא את השן בפיו, עדיין קיים החשש לזיהום עצמי של המוך ופני
   שטח השורש, העלולים להכשיל את תהליך היקלטותה.
 

•  סליין כמדיום אחסון יכול לשמור על ויטליות התאים לשעתיים בלבד. הוא אינו זמין בדרך-כלל במקומות ציבוריים
   ונמצא פחות יעיל מחלב.
 

•  חלב נמצא יעיל כחומר מאחסן הודות לאוסמולריות הפיזיולוגית שלו, ל – Hp הניטרלי ונוכחותם של חומרים מזינים.
   החלב הינו חומר נפוץ וזמין ועל כן מהווה מדיום בחירה מועדף. זמן האחסון האפשרי בחלב הינו עד שלוש שעות.
 

הכנת פני שטח השורש (gninoitidnoC)

   ישנם שני סוגי הכנה אפשריים של פני שטח השורש לפני השתלת שן מחדש: מריחת השורש בטטרציקלין, או 

   השריית השן בתמיסת פלואור. ההחלטה תלויה במשך הזמן שחלף מרגע החבלה ובסוג המדיום שבו השן אוחסנה
   עד להשתלתה מחדש.
 
 

   אם השן שהתה מחוץ לפה בתנאי יובש פחות מ-06 דקות, או אוחסנה באחד מסוגי המדיום המומלצים ובמסגרת
   טווח הזמן המומלץ, ההכנה המתאימה תהיה מריחת פני שטח השורש בטטרציקלין והשתלתה מחדש. במצב בו
   חלפו מעל 06 דקות ביובש, או שהשן שהתה במדיום מעל פרק הזמן המומלץ, יש לבחור בהשריית השן בפלואור
   לפני השתלתה מחדש.
 

הכנת פני שטח השורש באמצעות טטרציקלין: 
   כאשר שיניי קופים עקורות טופלו במשחה אנטיביוטית מקומית מסוג דוקסיציקלין (lm01/gm1 במשך 5 דקות) לפני
   השתלתן מחדש, נמצא שהשימוש באנטיביוטיקה העלה בצורה משמעותית את שכיחות הרווסקולריזציה של המוך
   ל-%14, לעומת %81 בקבוצת הביקורת. בנוסף, הטיפול הפחית את שכיחות ספיגת השורש הדלקתית ל-%03,
   לעומת %66 בקבוצת הביקורת, ואת שכיחות האנקילוזה ל-%84, לעומת %86 בקבוצת הביקורת. בדקו את
   ההשפעה של אנטיביוטיקה מסוג מנוציקלין (™nitserA): מריחת פני שטח השורש בשיניים בעלות אפקס פתוח
   בכלבים והשתלתן מחדש לאחר שהות של 5 דקות מחוץ לפה, הביאה לרווסקולריזציה ב-%09 מהמקרים, לעומת
   %37 עם דוקסיציקלין ו-%33 בלבד עם סליין. 
   הגורמים המשפיעים ביותר על רווסקולריזציית המוך הם גודל המפתח החודי ומשך הזמן האקסטרה-אוראלי ביובש.  
   ועמיתיו מצאו, שבשן עם אפקס פתוח קיים סיכוי לרווסקולריזציה ולכן המטרה היא להשתיל את השן ולבצע מעקב. 
   המעקב הכרחי כדי למנוע ספיגה נרחבת של השן אם וכאשר מתחילה הזדהמות של המוך הנמקי. יש לקרוא 
   למטופל מדי שלושה או ארבעה שבועות לבדיקת ויטליות המוך.
   לאחרונה נמצא, שמגע 
בקצה הלהבי של השן בקרבת קרני המוך היא השיטה הטובה ביותר לבדיקת ויטליות 
   בשיניים קבועות צעירות. בנוסף יש לבצע צילומי רנטגן ולבדוק סימנים להתפתחות נגעים סב-שורשיים וספיגת 
   שורש (ספיגה אפיקלית או לטרלית בשן וסימני ספיגה בעצם). יש לשלול קיומם של סימנים וסימפטומים קליניים, 
   כגון כאב בעת ניקוש או נפיחות. כל שינוי במצב השן המעיד על פגיעה במוך או במערכת התאחיזה מחייב התחלה 
   מיידית של תהליך חיוד קצה השורש. רווסקולריזציה בשן עם אפקס פתוח הינה תמיד תופעה מועדפת בהשוואה 
   לחלופה הטיפולית של חיוד. כאשר מתרחשת רווסקולריזציה של המוך, הרקמה בחלל התעלה מונעת חדירת 
   זיהום ובכך מתאפשר המשך התפתחותו התקינה של השורש. אחד היתרונות החשובים הוא הקטנת האפשרות 
   לשבר של השורש הנגרם בשל קירות השן הדקים. נמצא, שב-%03 מהמקרים שבהם טופלה השן בהצלחה 
   באמצעות אפקסיפיקציה, עברו השיניים שבר במהלך הטיפול או לאחריות 
אחד הגורמים המרכזיים העלולים למנוע 
   את תופעת הרווסקולריזציה היא נוכחות חיידקים בחלל התעלה. החיידקים 
   יוצרים סביבה דלקתית שאינה מאפשרת ריפוי וצמיחה מחדש של רקמה לתוך התעלה. בנוסף, חיידקים הנמצאים 
   על פני שטח השורש עלולים להעצים את התהליך הדלקתי ולהוביל לפגיעה נוספת בפריודונטיום. כתוצאה מכך 
   תתרחש בחלק מהמקרים ספיגת שורש שחלופית או דלקתית, שתגרום לאובדן השן.
  
   הטטרציקלין הוא אנטיביוטיקה בעלת טווח אנטיבקטריאלי רחב הכולל חיידקים אנאירוביים ופקולטטיביים. מנגנון 
   הפעולה כאן הוא באמצעות עיכוב פעילות הסינתיזה של החלבונים בתא החיידק. בנוסף לפעילותו 
   האנטיבקטריאלית מסוגל הטטרציקלין להפחית את נזקי התהליך הדלקתי על- ידי עיכוב פעילות האנזים מטריקס  
   מטלופרוטאינז (PMM), שהוא קולגנזה המפרקת 
את הקולגן ברקמת החיבור. טטרציקלין מעודד פעילות 
   פיברובלסטים וריפוי רקמת החיבור, דבר התורם להתאוששות ה- LDP בעקבות החבלה. האפקט האנטי-זיהומי 
   של האנטיביוטיקה מאפשר את הרווסקולריזציה הודות לסילוק החיידקים הנמצאים בחלל המוך. חיידקים אלה הם 
   כאמור, הגורם העיקרי המונע את צמיחתה מחדש של רקמה לחלל התעלה ואחראי לתהליך ה – noitroser toor 
   yrotamalfnI. 
   ל
כן השריית השורש בפלואוריד טופיקלי (-F %32.1 FPA) – למשך 51 דקות. תהליך זה מאט את קצב ספיגת
   השורש על-ידי העצם. 
   
   כיוון שאין צורך במצב זה להשתיל את השן מיידית בתוך המכתשית, מומלץ לבצע את טיפול השורש מחוץ לפה.
   את השן יש לאחוז בעזרת פד גזה טבול בכלורהקסידין או סליין. את טיפול השורש עצמו מבצעים בצורה
   המקובלת. את סתימת השורש יש לבצע בתנאים אספטיים, כדי למנוע זיהום בקטריאלי. בשורש עם אפקס פתוח
   טיפול זה חוסך את כל התהליך הממושך של חיוד קצה השורש.



סיכום
מטרת הפרוטוקול הוא מתן הנחיות ברורות המפשטות את תהליך קבלת ההחלטות והטיפול בנושא  Luxation Avulsions. ואלו ההנחיות:
 
•  יש להשתיל את השן למקומה עוד במקום האירוע, אם הדבר אפשרי;
•  בשיניים עם אפקס סגור, עם חבלות מסוג  Luxation ו- Avulsion חוץ מחבלות מסוג Subluxation  
   Concussions יש לבצע טיפול שורש בישיבה השנייה;
•  בשיניים שעברו Avulsion  מדיום האחסון המועדף יהיה חלב;
•  בשיניים שעברו  Avulsion יש לבצע טיפול לפני השטח החיצוניים של השורש;
•  בשיניים שלא סיימו את התפתחותן יועדף טיפול שיאפשר המשך התפתחות השורש.

 
 

תודה לד"ר מיכה פלד, מנהל המחלקה לכירורגיית פה ולסתות, מרכז רפואי רמב״ם, על העזרה והתמיכה בהכנת הפרוטוקול, וכן תודה לד"ר סמי ניטצקי, מנהל היחידה לכירורגיה של כלי דם היקפיים, המחלקה לכירורגיה של כלי דם והשתלות, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה